Thèse Année : 2021

Caring for older adults : for a sociology of medical prescription

Soigner les personnes âgées : pour une sociologie de la prescription médicale

Résumé

How do doctors prescribe in older adults with multiple pathologies, and how do they deal with the problem of polypharmacy? This thesis sets out to answer this question by targeting the prescribing practices of physicians based on the articulation of three field surveys: in general practice, in geriatric consultations on hospital structures, and in a nursing home. The research is based on several types of sources : observations over several weeks of medical consultations and paramedical practices around drugs and prescriptions, around thirty interviews with doctors and paramedical professionals, and written sources (specialized journals, press reviews, documents and public reports on the topic, “old age and drugs”).This thesis has two ambitions : on the one hand, it is to develop a social science analysis of the problem of polyprescription, until now seen mainly through a medical and health prism; On the other hand, and more broadly, it is a question of developing a sociology of medical practices for the elderly.The monitoring of the problematization work of key players on this issue allows us first of all to shed light on the methods of emergence and transformation of the problem of polyprescription. The thesis shows, through the passage of the problem from a specialized sphere to the state sphere, the constitution of a discourse centered on the number of drugs which takes little account of the practices of doctors. She mainly tries to analyze the decisions of physicians to prescribe and deprescribe drugs, by highlighting the articulation of three dimensions : the medical profession and its regulations, the production and circulation of knowledge, and the institutions and of the organization of care. In town offices, if general practitioners use intuitive logic of global understanding of elderly patients to cope with the complexity of their cases, different ways of prescribing and managing prescriptions are structured according to both situations of individual interaction and the relationship they have to their profession, to other professionals and to medicines. The prevalence of uncertainties about medical and pharmacological knowledge in the practice of geriatricians working in hospitals has resulted in an explosion of positions concerning the usefulness and use of drugs. In this sector, prescription intervention often remains on the fringes of priorities, and a need for professional coordination to meet the challenges posed by the problem of polyprescribing. In nursing homes, the doctor’s prescribing practice is structured by an organization of care where nurses have knowledge of the overall condition of patients and their relationship to medication. This knowledge is thus the source of logic of cooperation between these actors who do the work of the doctor possible but contribute to maintaining a pharmaceuticalization problem. The thesis thus makes it possible to realize that the difficulties of prescribing and deprescribing as well as responding to the problem of polyprescription in older adults derive above all from the complexity of clinical cases and the specific nature of the situations to which each sector of care studied faces.

Comment prescrivent les médecins quand ils ont à s’occuper de personnes âgées polypathologiques et comment se confrontent-ils au problème de la polyprescription ? Cette thèse entreprend de répondre à ces questions en prenant pour cible les pratiques de prescription des médecins à partir de l’articulation de trois enquêtes de terrain, menées en cabinet de ville de médecine générale, dans des services de gériatrie à l’hôpital et au sein d’Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Cette recherche s’appuie sur plusieurs types de sources : des observations pendant plusieurs semaines de consultations médicales et de pratiques paramédicales autour du médicament et de la prescription, une trentaine d’entretiens auprès de médecins et professionnels paramédicaux, et des sources écrites (revues spécialisées, revue de presse, documents et rapports publics sur la thématique « vieillesse et médicaments »).Cette thèse a deux ambitions : il s’agit d’une part de développer une analyse de sciences sociales du problème de la polyprescription, jusqu’à présent regardée essentiellement à travers un prisme médical et sanitaire ; il s’agit d’autre part, et plus largement, de développer une sociologie des pratiques médicales à destination des personnes âgées. Le suivi du travail de problématisation d’acteurs clés sur cette question nous permet tout d’abord d’éclairer les modalités d’émergence et de transformation du problème de la polyprescription. Notre thèse rend compte du passage du problème d’une sphère spécialisée vers la sphère étatique et de ses conséquences, notamment la constitution d’un discours centré sur le nombre de médicaments qui prend peu en compte les pratiques des médecins. Elle s’efforce surtout d’analyser les décisions des médecins de prescrire et déprescrire des médicaments, en mettant en lumière l’articulation de trois dimensions : la profession médicale et ses régulations, la production et la circulation des savoirs, et les institutions et l’organisation du soin. En cabinet de ville, si les médecins généralistes mettent en œuvre des logiques intuitives d’appréhension globale des patients âgés pour faire face à la complexité de leurs cas, des manières différentes de prescrire et de gérer les ordonnances se structurent en fonction à la fois des situations d’interaction individuelle et du rapport qu’ils ont à leur métier, aux autres professionnels et aux médicaments. La prégnance des incertitudes sur les savoirs médicaux et pharmacologiques dans la pratique des gériatres œuvrant en milieu hospitalier a pour conséquence un éclatement des positionnements concernant l’utilité et l’usage des médicaments. Dans ce secteur, l’intervention sur l’ordonnance reste souvent à la marge de priorités, et d’un impératif de coordination professionnelle pour répondre aux enjeux posés par le problème de polyprescription. En Ehpad enfin, la pratique de prescription du médecin est structurée par une organisation des soins où les infirmières possèdent les savoirs sur l’état global des patients et leur rapport aux médicaments. Ces savoirs sont ainsi à la source de logiques de coopération entre ces acteurs qui rendent possible le travail du médecin mais concourent à entretenir un problème de pharmaceuticalisation. La thèse permet ainsi de souligner que les difficultés de prescrire et déprescrire ainsi que de répondre au problème de la polyprescription des personnes âgées tiennent avant tout à la complexité des cas cliniques et à la spécificité de situations auxquelles chaque secteur de soin étudié fait face.

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Citer

Laura Duprat. Soigner les personnes âgées : pour une sociologie de la prescription médicale. Sciences de l'Homme et Société. EHESS-Paris, 2021. Français. ⟨NNT : 2021EHES0017⟩. ⟨tel-04977459⟩
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