Conséquences de la mort encéphalique et réanimation du donneur d’organes
Résumé
La mort encéphalique (ME) induite chez le futur donneur un important syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS) touchant l’ensemble des organes et responsable d’une partie de leur dysfonctionnement primaire et de leur moindre survie après leur transplantation. Ce SIRS est à l’origine d’une large activation de phénomènes impliquant l’endothélium vasculaire, la cascade du complément et les facteurs de coagulation auxquels s’ajoutent les composants de l’immunité innée et adaptative.
La réanimation du donneur d’organes n’est souvent pas optimisée, entrainant une perte d’organes prélevables.
La réanimation doit s’appuyer sur une bonne connaissance des mécanismes physiopathologiques qui entourent le phénomène de ME et leurs conséquences sur les futurs greffons.
L’optimisation de la réanimation passe par la mise en place d’un protocole écrit fixant les objectifs à atteindre, les modalités de leur surveillance et les traitements mis en œuvre
La réanimation hémodynamique doit comporter une surveillance continue invasive des pressions artérielles, du débit cardiaque, de la ScvO2 et des pressions de remplissage.
Le remplissage vasculaire doit être contrôlé afin d’éviter la surcharge hydrique pulmonaire. L’utilisation des HEA n’est pas recommandée.
Le recours aux vasopresseurs ne doit être utilisé qu’après optimisation de la volémie, la dose doit être réévaluée chaque heure afin de minimiser les doses administrées. Le recours à l’hydrocortisone permet de minimiser les doses utilisées. L’administration d’hormones thyroïdiennes ou de corticoïdes à forte dose n’a pas fait la preuve de son efficacité durant la réanimation ni dans la prévention de la dysfonction primaire des greffons transplantés.
La ventilation mécanique doit être assurée en volume ou pression contrôlée à faible volume courant (6 à 7 ml/kg de poids théorique) et la PEP optimisée pour obtenir la FiO2 la plus basse. Le dérecrutement alvéolaire doit être prévenu par la réalisation de l’épreuve d’apnée en CPAP, par l’utilisation de manœuvres de recrutement ou l’utilisation d’un soupir et la réalisation des aspirations trachéales par un système clos. La fibroscopie bronchique est indiquée en cas d’encombrement important.
Le diabète insipide doit être dépisté très tôt et contrôlé par la compensation de diurèse et surtout le recours à la Desmopressine évitant la déshydratation et l’hypernatrémie.