Depuis les années 1990, l’hôpital public est sujet à de nombreuses transformations. Les principes du Nouveau Management Public, d’inspiration gestionnaire du secteur privé, ont pénétré cette organisation allant jusqu'à la transformer en profondeur, on parle d’un tournant gestionnaire. La recherche de performance et d’équilibre financier a fait évoluer la gouvernance de l’hôpital, jusqu’à l’apparition des pôles d’activité médicale en 2005. Ce sujet a été principalement étudié du point de vue des acteurs, se focalisant sur la figure du médecin-gestionnaire, ou encore des outils et du contrôle de gestion. Peu de travaux se penchent sur un élément essentiel : le processus de décision. La littérature fait tout de même état de la difficile implantation de la délégation de gestion entre la Direction Générale et les pôles. Le principe de subsidiarité est pourtant au centre de réforme. Alors que de nombreuses recherches s’intéressent à l’implantation d’instruments de comptabilité et à l’évolution des rôles des chefs de pôle, nous nous intéressons plutôt à l’évolution de la structure interne et la nouvelle organisation hospitalière, afin d’analyser comment cette évolution de structure organisationnelle, contribue à rationnaliser les processus de gestion. Cet article cherche donc à comprendre comment les processus de décision évoluent à l’hôpital public suite à un changement de structure organisationnelle. Dans un contexte économique lourd pour les hôpitaux publics et en plein tournant gestionnaire, nous avons cherché à répondre à la question suivante : comment les pôles d’activité médicale font-ils évoluer les processus de décisions ? Afin d’apporter des réponses à ce questionnement, nous avons choisi de mobiliser la théorie de l’anarchie organisée (Cohen, March et Olsen, 1972). L’une des forces de cette approche théorique est de permettre une analyse globale d’organisations particulières, dont les caractéristiques intrinsèques les éloignent des modèles classiques de rationalisation. Les trois critères caractéristiques de ces organisations constituent une grille de lecture pertinente pour analyser l’évolution de l’hôpital. En essayant de comprendre l’effet du pôle sur chacun de ces critères, cela nous permettra de rendre compte de l’influence positive ou négative de ce nouvel échelon organisationnel. La question est désormais de savoir si le changement de structure organisationnelle va accroître ou réduire l’anarchie organisée, caractéristique de l’hôpital public. Nous proposons une lecture spécifique du pilotage d’activité par les pôles, dans un Centre Hospitalier Universitaire, auprès de trois pôles de spécialités différentes. Les entretiens, les observations et les documents collectés au cour de cette étude de cas permettent de mettre en évidence les difficultés rencontrées par les pôles pour atteindre leur objectif d’efficience : l’influence du contexte économique, l’absence de contrats de pôle, le problème de formation des agents, une opposition constante entre gestionnaires et médicaux. Nous verrons que bien que rapprochant les acteurs en créant une nouvelle culture de gestion partagée, les pôles se présentent comme de nouvelles unités qui ont rendu plus complexe l’organisation interne.