Les difficultés de financement des systèmes de santé ont mené à des tentatives d’améliorer l’efficience dans l’utilisation des ressources, articulés notamment autour de mécanismes comptables. En France, la tarification à l’activité (T2A), fondée sur la normalisation du calcul des coûts, avait pour buts affichés de mesurer scientifiquement la production des soins, de rémunérer équitablement les établissements de santé et d’organiser une concurrence tout aussi équitable entre eux. Aucun de ces buts n’a véritablement été atteint et cependant l’objectif ne semble pas remis en cause. Nous tentons de comprendre ce paradoxe en montrant que la T2A est un mécanisme de gouvernementalité destiné à orienter les comportements des acteurs, bien plus que l’expression d’une quelconque rationalité.