Afin d'assurer la régulation des dépenses d'assurance maladie, les pouvoirs publics ont, en France, depuis vingt ans, fait clairement le choix de développer une politique d'enveloppes fermées. Les hôpitaux publics reçoivent un budget global depuis 1983; les cliniques privées et des professions paramédicales sont entrées dans des dispositifs d'objectifs quantifiés nationaux (OQN) au début des années 1990. Ce système d'enveloppe fermée a été parachevé par la création d'une sur-enveloppe globale, l'ONDAM (ordonnances du 24 avril 1996), permettant d'encadrer également la médecine libérale, les produits de santé et le secteur médico-social. Son respect par les professionnels de santé devait être assuré par le développement de mesures de baisses tarifaires ou de reversements ex-post. A travers une analyse des niveaux de l'ONDAM, régulièrement dépassé depuis 1997, et des mesures d'ajustement successivement prises, nous montrons que cet instrument global de régulation des dépenses d'assurance maladie est progressivement devenu un simple outil de prévision. Son respect repose, depuis, sur la confiance en la capacité (très incertaine) des producteurs de soins à assurer un équilibre financier global avec des outils principalement qualitatifs (Accords de Bon Usage des Soins dans le cadre d'un ONDAM dit " médicalisé "). Cette évolution semblait inéluctable car l'incomplétude des mécanismes d'encadrement choisis, ou leur non mise en application pour certaines professions, ainsi que le rejet de tout principe de régulation par les médecins spécialistes libéraux, ont transformé l'ONDAM en une enveloppe largement ouverte. Les modalités d'adéquation de l'ONDAM avec l'encadrement nécessaire des dépenses dans le contexte de la procédure européenne contre les déficits excessifs ne sont par ailleurs pas définies dans l'ONDAM médicalisé. Dès lors le respect de l'ONDAM ne pourra être assuré sans une restriction de son champ, à travers la définition d'un panier biens et services de soins garanti par l'assurance maladie restreint, conduisant au déremboursement en dehors du cadre prédéfini.