Thèse Année : 2024

Acute dyspnea in emergency department : from symptom to treatment

Evaluation précoce de la dyspnée aiguë de l'adulte en médecine d'urgence

Résumé

Acute dyspnea is a subjective symptom perceived by the patient as a "sensation of respiratory discomfort" that has been evolving for less than two weeks. Dyspnea is a symptom of cardiorespiratory failure. The range of diagnoses to be considered is vast. The most serious pathologies frequently encountered in emergency medicine are bacterial pneumoniae (18 to 25%), acute heart failure (18 to 24%), exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (16 to 18%), acute asthma (10 to 11%) and pulmonary embolism (1%). Dyspnea is an important symptom for emergency medicine, in all its aspects (telephone regulation and out-of-hospital and in-hospital management). In fact, it is a frequent reason for referral to out-of-hospital and in-hospital emergency services, the diagnostic process is complex and error-prone, and in-hospital mortality is high (5 to 15%). The objectives of this study are to identify the most severe patients as soon as they call for help, then to identify patients at risk of inappropriate treatment for the diagnosis of their dyspnea, and to propose tools to reduce the rate of inappropriate treatment. In order to identify the most severe patients from the time of the telephone call, we set up a retrospective cohort of 1387 patients aged over 15 years who contacted emergency services (call to the "112"/"911") for dyspnea from July 1, 2019 to December 31, 2019 and were admitted to the emergency department or died before admission. Two hundred and eight (15%) required early respiratory support. Factors predictive of the need for early respiratory support that could be identified on call were: having background ß2-mimetic therapy, polypnoea, inability to speak, cyanosis, sweating and altered consciousness. It seems relevant to investigate these elements during first call for help, in order to adapt the rescue resources to be engaged. In order to identify patients at risk of inappropriate treatment for the diagnosis of their dyspnea, we set up a retrospective cohort of 2123 patients aged over 15 admitted to an emergency department for dyspnea from July 1, 2019 to December 31, 2019. Eight hundred and nine (38%) had inappropriate treatment of the final diagnosis of their dyspnea, compared with internationally recommended treatments. Risk factors for inappropriate treatment were: age over 75, cardiac or respiratory history, SpO2 < 90%, pulmonary auscultation finding bilateral crackles, a crackle focus or wheezing. This population should be the subject of further studies to reduce the rate of inappropriate treatment. We also studied the diagnostic performance of lung ultrasound (LUS) in the early diagnosis of elderly patients (over 65) admitted to the emergency department for dyspnea. The prospective cohort recruited 116 patients. The performance of LUS, available immediately at the patient's bedside, was comparable to the usual strategy (including clinical examination and laboratory results) available at 2 hours, for the diagnosis of heart failure and pneumopathy. The use of LUS should make it possible to approach the final diagnosis at an early stage, and perhaps reduce inappropriate treatment. We propose a future research protocol on this topic. Dyspnea represents an important challenge for emergency medicine. Our current and future work should enable us to optimize pre-hospital and in-hospital management.

La dyspnée aiguë est un symptôme subjectif perçu par le patient comme une "sensation de gêne respiratoire" évoluant depuis moins de deux semaines. La dyspnée est un symptôme de défaillance du système cardio-respiratoire. Le champ des diagnostics à envisager est vaste. Les pathologies les plus graves et fréquentes en médecine d'urgence sont la pneumopathie bactérienne (18 à 25%), l'insuffisance cardiaque aiguë (18 à 24 %), l'exacerbation de Bronchopneumopathie Chronique obstructive (BPCO) (16 à 18 %), l'asthme aigu (10 à 11 %) et l'embolie pulmonaire (1 %). La dyspnée un motif de recours important à bien des égards pour la Médecine d'Urgence dans tous ses aspects (en régulation téléphonique et lors de sa prise en charge extra et intra-hospitalière). En effet, il s'agit d'un motif fréquent de recours aux urgences extra et intra-hospitalières, la démarche diagnostique est complexe et source d'erreurs et sa mortalité intra-hospitalière est élevée (5 à 15 %). Les objectifs de ce travail sont d'identifier les patients les plus sévères dès l'appel aux secours, puis identifier les patients à risque de traitement inapproprié du diagnostic de leur dyspnée et proposer des outils afin de réduire ce taux de traitements inappropriés. Afin d'identifier les patients les plus graves dès l'appel téléphonique, nous avons constitué une cohorte rétrospective de 1387 patients âgés de plus de 15 ans ayant contacté les secours (appel au SAMU) pour dyspnée du 1er juillet 2019 au 31 décembre 2019 et ayant été admis aux urgences ou décédés avant leur admission. Deux cent huit (15 %) nécessitaient la mise en place d'un support respiratoire précoce. Les facteurs prédictifs d'un recours à un support respiratoire précoce identifiables à l'appel étaient : avoir un traitement de fond par ß2-mimétique, la polypnée, une incapacité à finir ses phrases, la cyanose, les sueurs et les troubles de la vigilance. Il semble pertinent de rechercher ses éléments en régulation médicale afin d'adapter les moyens de secours à engager. Afin d'identifier les patients a risque de traitement inapproprié du diagnostic de leur dyspnée, nous avons constitué une cohorte rétrospective de 2123 patients âgés de plus de 15 ans admis en service d'urgence pour dyspnée du 1er juillet 2019 au 31 décembre 2019. Huit cent neuf (38 %) avaient un traitement inapproprié au diagnostic final de leur dyspnée, comparé aux traitements recommandés internationalement. Les facteurs de risque de traitement inapproprié étaient : un âge de plus de 75 ans, des antécédents cardiaque ou respiratoires, une SpO2 < 90 %, une auscultation pulmonaire retrouvant des crépitants bilatéraux, un foyer de crépitants ou des sibilants. Cette population doit faire l'objet d'études ultérieures afin de diminuer le taux de traitements inappropriés. Nous avons également étudié les performances diagnostique de l'échographie pleuropulmonaire (EPP) dans le diagnostic précoce de patients âgés (plus de 65 ans) admis en service d'urgence pour dyspnée. La cohorte, prospective, était composée de 116 patients. Les performances de l'EPP, disponible immédiatement au lit du patient, étaient comparables à la stratégie habituelle (comportant examen clinique et résultats biologiques) disponible à 2 heures, pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque et de pneumopathie. L'utilisation de l'EPP devrait permettre d'approcher le diagnostic final de façon précoce et peut être diminuer le traitement inapproprié. Nous proposons un protocole de recherche à venir sur cette thématique. La dyspnée représente un défi de prise en charge pour la Médecine d'Urgence. Les travaux menés et à venir devraient nous permettre d'optimiser les prises en charge pré et intra-hospitalières.

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Citer

Frédéric Balen. Evaluation précoce de la dyspnée aiguë de l'adulte en médecine d'urgence. Médecine humaine et pathologie. Université de Toulouse, 2024. Français. ⟨NNT : 2024TLSES060⟩. ⟨tel-04684965⟩
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