Approach of integration of human error in the feedback of experience. Application to the field of rail transport safety
Approche d’intégration de l’erreur humaine dans le retour d’expérience. Application au domaine de la sécurité des transports ferroviaires
Résumé
Today, human error is a main factor of accident in several fields and in particular the rail transport field. Taking into account human factors has become a central concern in the process of development and assessment of rail transport safety. In spite of the technological risk control, occurred new accidents with their dramatics consequences, their height costs, this context leads to the implementation of the experience feedback system (REX) aiming at preventing the occurrence of the accidents and improving improve the safety level of the new transport systems. However, Rex encounters several difficulties due to a lack of a standardized comprehensive methodology and to the difficulty to take into account human factors. In this study, a new developed approach based on human factors is developed and described. After a literature review of human reliability and human error (main classification models) and of the existing approaches of rail Rex, this report presents our contribution to integrate human factors in the Rex process through an approach of human error analysis, focused on the accident process. Based on some application examples from the rail safety field, this approach is built on the three complementary levels of human error analysis : the context level (upstream of the accident), the cognitive conceptual level (during the accident) and the behavioural level (downstream of the accident).
A ce jour, l'erreur humaine constitue un facteur causal majeur de l'émergence des accidents dans plusieurs domaines dont celui des transports ferroviaires. De ce fait, la prise en compte des facteurs humains est devenue un thème central dans le processus de construction et d évaluation de la sécurité des transports ferroviaires. D'autre part, la survenue de nouveaux accidents malgré la maîtrise du risque technologique, leurs conséquences dramatiques et leurs coûts terribles, sont à la base de la mise en œuvre d un système de retour d expérience (Rex) comme étant l'un des moyens indispensable de nature à prévenir l occurrence de ces accidents et à améliorer le niveau de sécurité des nouveaux systèmes de transports. Cependant, le Rex actuel se heurte à plusieurs obstacles relatifs notamment à l absence d une méthodologie globale standardisée et aux difficultés de prendre en compte les facteurs humains. Cette étude tente d apporter des éléments de réponses aux problèmes soulevés en proposant une nouvelle approche de Rex centrée sur les facteurs humains. Après une revue de littérature des facteurs humains en termes de fiabilité humaine et d erreur humaine (principaux modèles de classification) ainsi que des démarches existantes en matière de Rex ferroviaire, cet ouvrage présente notre contribution à l intégration des facteurs humains dans le processus du Rex à travers une approche d analyse de l erreur humaine centrée sur le déroulement d un accident. Soutenue par quelques exemples d application issus du domaine de la sécurité ferroviaire, cette approche s articule autour de trois niveaux complémentaires d analyse de l erreur humaine : le niveau contextuel (en amont de l accident), le niveau conceptuel cognitif (pendant l accident) et le niveau comportemental (en aval de l accident).