Introduction La radiothérapie se définit comme le traitement locorégional conservateur (des tissus irradiés) et curatif le plus efficient économiquement en cancérologie. Il s’associe fréquemment à la chirurgie et aux traitements médicaux des cancers. Cette activité représente aujourd’hui environ 0.5% des dépenses de santé et moins de 10% des dépenses en cancérologie. Elle est utilisée depuis plus d’un siècle et comme une grande partie de son succès repose sur la technologie, sa progression et son évolution actuelle est très dynamique. Les enjeux et les orientations futures de cette discipline sont nombreux et seront détaillés dans cette présentation. Epidémiologiques Le nombre de patients à traiter augmente continuellement pour plusieurs raisons. Au-delà de la simple pression démographique du vieillissement de la population, les indications (situations médicales propres à recevoir une radiothérapie) augmentent grâce aux performances du diagnostic qui découvre plus de tumeur au stade loco-régional, mais aussi du fait des progrès dans le traitement des formes disséminées donnant une place nouvelle aux approches locorégionales « élargies » à intention curatrice, comme pour les cas pauci ou oligo-métastatiques. Objectifs médicaux Toujours plus de guérisons et toujours moins d’effets toxiques. Les traitements standards actuels pour les pathologies les plus fréquentes ont une maitrise très avancée des toxicités et des effets secondaires sévères de nature déterministe. La conception même des traitements intègre cette dimension évacuant presque totalement le facteur technique de la toxicité. Il reste néanmoins une proportion apparemment incompressible de toxicités sévères de moins de 5% qui pourrait être de nature biologique, introduisant une réflexion sur l’approche prospective de la caractérisation des patients en termes radiobiologiques. La problématique des cancers radio-induits doit être envisagée pour les patients jeunes et conduire à des choix thérapeutiques visant à en réduire le risque, notamment par l’accès large à l’hadronthérapie pour cette population. Technologiques La luxuriance des technologies actuelles ou plutôt la faisabilité de plus en plus grande de techniques considérées comme d’exception ou parfaitement exotique est remarquable. Il n’est que de citer l’hadronthérapie, les irradiations en rayonnement synchrotron, le retour de la BNCT, les irradiations en fractionnement spatial ou en temps très bref, FLASH, ou encore l’apparition des nanoparticules en traitements combinés théranostiques. Les enjeux technologiques restent très importants dans ces différentes approches. Evolution des pratiques Elle est inévitable, les performances techniques alliées aux coûts croissants pose la question d’un financement forfaitaire d’une radiothérapie massivement hypofractionnée (traitement en un petit nombre de séances, 2, 3 voire 10 fois moins qu’actuellement), où des traitements de très haute technologie seront parfois à trouver dans des centres très spécialisés peu nombreux, et nécessitant donc le déplacement des patients loin de chez eux. C’est déjà le cas de l’hadronthérapie. Conclusion Ainsi un large éventail de nouvelles approches est en perspective. Jamais la radiothérapie n’a été aussi dynamique dans ses développements médicotechniques et l’avenir exercera immanquablement une sélection en fonction de l’efficacité de ces différentes approches rendant difficilement prévisible la situation de demain.