Nous proposons une approche des dilemmes moraux en médecine et notamment en réanimation - directement ou dans ses activités dérivées liées au prélèvement d'organes - mais dont la validité et la portée dépassent largement ces domaines. Chacun trouvera, à la lecture du texte, dans sa pratique et du fait des dilemmes moraux auxquels il se voit confronté, des exemples signifiants et pertinents, illustrant un discours qui pourra sembler à certains trop théorique. Notre propos consiste, dans un premier temps, à dégager les bénéfices de l'éthique de la discussion en matière de légitimation procédurale face à des décisions éthiquement problématiques. Nous identifions ensuite les raisons fondamentales et indépassables de l'irréductibilité des divergences éthiques pour montrer qu'elles rendent préférable la recherche d'un compromis plutôt que du consensus lorsque persiste le désaccord sur des questions et des pratiques moralement controversées. Nous justifions donc une institutionnalisation des conflits et des désaccords éthiques et expliciterons, dans cette perspective, les moyens d'organiser la coexistence et l'expression séparée des convictions, dans les institutions, d'une manière qui ne mène pas au conflit.